杭州市西湖区检察院设计的医保空刷诈骗监督模型框架图。
医保基金是人民群众的“救命钱”，但一些药店工作人员为追求不法利益，通过收购、租借他人医保卡，以虚开药品、虚开治疗项目等方式骗取国家医保基金。浙江省杭州市西湖区检察院在办案中发现，为规避结算频率的限制，被收集的医保卡除了在对应药店空刷之外，还会被交换到其他多家药店轮着刷。该院创建医保空刷诈骗监督模型，利用已有空刷骗保案件的持卡人结算记录，筛选出可能存在空刷医保卡行为的定点药店，再根据药店的结算记录，反查可能存在空刷医保卡行为的持卡人，以此方式顺藤摸瓜，批量挖掘监督线索。综合运用刑事立案监督、纠正遗漏罪行、制发检察建议、完善行刑衔接等方式开展刑事、行政、公益诉讼检察融合监督，用大数据破解社会治理难题，筑牢国家医保基金安全的法治堤坝。
【模型构建】
数据来源：一是已被行政处罚或刑事处罚的涉及医保空刷的参保人数据（以下简称“异常持卡人”），这些数据可从检察机关受理的医保诈骗案件中提取，涉及行政处罚的异常持卡人数据主要从医疗保障、卫生健康等部门调取。二是异常持卡人的全部医保结算记录数据以及异常持卡人刷卡频次较多的结算机构（以下简称“异常机构”）的全部医保结算数据，可以向医保局申请调取。
数据清洗：设置“医保”“医保基金”“医保卡”等关键词，从检察业务应用系统抓取检察机关受理的医保诈骗案件，从中收集异常持卡人信息，也可从判决书、起诉意见书中进行关键信息提取。将从杭州市医疗保障局调取的异常持卡人结算数据进行整合，以“10名及以上异常持卡人有结算记录”为条件进行过滤，输出疑似存在空刷行为的定点药店数据供进一步筛查。
数据模型：根据已有异常持卡人结算记录，筛选出可能存在空刷医保卡行为的定点药店，再根据药店的结算记录，反查可能存在空刷医保卡行为的持卡人，以此方式周而复始，逐步扩大筛查范围。
一是排查异常机构。汇总异常持卡人数据，根据药店名称进行分组，统计在该药店有结算记录的人员数量，筛选出有10人及以上结算记录的药店，计算在药店统筹支出的总金额，筛选出统筹支出金额超过1万元的药店，判断为异常机构。
二是排查异常持卡人。汇总异常机构结算数据，根据以下三个规则进行筛查：单次结算金额大于100元且出现结算次数大于20次的个人（不法药店图省事，收集医保卡频繁进行大额空刷）；刷卡频率超过40次的参保单位的个人（不法药店收集行业内药店人员医保卡进行集中空刷）；病种数量大于10个的个人（因同一种病种结算金额有上限，持卡人空刷时就随意选择病种）。满足三个规则之一的可判定为异常持卡人，符合规则越多则涉罪嫌疑越大。
【应用实效】
医保空刷诈骗监督模型来自个案，但检察官不限于就案办案，而是深挖案件背后的行业问题，总结作案规律开展建模监督，实现个案办理式监督向类案治理式监督的转变，取得了显著成效。
刑事检察领域。公安机关原有的侦查思路主要围绕杭州市医疗保障局移送的涉案药店展开侦查，遗漏了参保人员结算信息里的大量其他空刷医保卡的药店，也存在已追究刑事责任的医药机构人员涉及漏罪、刑期跨档的问题。该院运用该模型筛查出异常持卡人289人，异常机构135家，纠正漏罪102人，立案监督30件。
公益诉讼检察领域。医保基金包含国有财产，该院履行公益诉讼检察职能，监督杭州市医疗保障局加强对相关医药机构医保结算支出的监管，协调开设退赃专户，对于犯罪情节轻微且全额退赔医保损失的参保人员，依法作出不起诉决定，累计追回被骗医保资金478万余元。
行政检察领域。针对类案办理中暴露出的医疗机构骗保、严重扰乱医保基金监管秩序等社会治理问题，该院向人社部门制发检察建议，要求加强对居民社保卡合法使用的宣传和管理；监督医保部门对涉案医药机构存在医保服务协议的，及时解除服务协议；监督卫生健康部门对于部分涉案人员有特殊身份系医师或药师的，及时吊销其执业资格，完善行刑衔接，形成社会治理闭环。
（作者单位：浙江省杭州市西湖区人民检察院）
